「」の表示がある項目につきましては必ず入力くださいますよう、お願いいたします。
※1：輸入ワクチンのため、在庫がない場合は発注後取り寄せまでに、2～8週かかる場合があります。ご希望の場合は、早めにお問い合わせ下さい。また状況により輸入できない場合もございますのでございますので、詳しくはお問い合わせください。
複数の方が受診される場合は、それぞれの年齢を入力してください。人数が多い場合はお電話にてお問い合わせください。
当サイトより取得した個人情報はプライバシーポリシーに従い、適切な取扱いに努めてまいります。 個人情報保護法に定める例外事項を除き、ご本人の同意を得ることなく第三者に提供、開示いたしません。
