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テイラード・ドックのご案内
検査を受けられる方について
お名前(必須)  名
フリガナ(必須) セイ  メイ (全角カナ)
生年月日(必須)
住所(必須)
(都道府県・市町村)


(例:岐阜市藪田南)
住所(必須)
(番地・マンション名)

(例:4-20 操健康クリニックMHCビル203号室)
電話番号(必須) 自宅電話番号
(例:012-345-6789 半角英数)
緊急連絡先(携帯等)
(例:012-345-6789 半角英数)
E-mailアドレス(必須)
※パソコン用のE-mailアドレスを入力ください。(半角英数)


生活習慣等について質問をします。必ず全て記入ください。

1. 自覚症状についてお聞きします。
1)現在、気になっていること・症状について、できるだけ詳しく記入してください。(必須)
2)特に詳しく調べたい箇所をチェックしてください。(複数回答可)(必須)
  ※詳細を記入してください。


2. 生活習慣についてお聞きします。
1)便通(必須)

  日ごと
2)睡眠(必須)

  1日 時間くらい
3)タバコ(必須)
歳から  1日平均本×年間
歳から 歳まで  1日平均本×年間

4)飲酒(必須)


4)飲酒について「機会があれば」、「週1回以上」と回答された方のみご記入ください。
1回のアルコール摂取量




5)運動(必須)




3. 現在治療中、経過観察中の病気・外傷についてお答えください。
現在治療中、経過観察中の病気・外傷(必須)


3)の質問で「治療中、経過観察中の病気・外傷がある」と回答された方のみ必ずご記入ください。薬剤を使用された場合は使用の有無もお答えください。
年齢 病名・外傷名 状態 薬剤の使用
歳から
歳から
歳から
歳から


4. 現在、内服している薬剤名をお答えください。
薬剤名


5. 過去に医療機関にかかった病気・手術歴・外傷等についてお答えください。
過去に医療機関にかかった病気・手術歴・外傷等(必須)


5)の質問で「過去に医療機関にかかった病気・手術歴・外傷等がある」と回答された方のみ必ずご記入ください。
年齢 病名・手術歴・外傷名
歳から
歳から
歳から
歳から


6. ご家族の病気について記入ください。
続柄 病名
祖父
祖母
例)(祖父:肺がん  父:高血圧  兄:C型肝炎)

7. 検査費用の予算について
予算



8. その他、希望や医師に聞きたいことがあれば記入してください。